虚拟咨询

我们很高兴能帮助您探索美学目标。为了开始，请填写下面的表格并上传您的照片。您的信息将保持私密，并按照美国健康保险携带与责任法案（HIPAA）以及加利福尼亚州隐私法的要求安全传输。

健康声明

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出生日期

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为了确保虚拟咨询的准确性，请上传在良好光线下拍摄的高质量照片。理想情况下，请提交：

正面视图

左侧视图

右侧视图

（可选）额外角度

接受的格式：JPG, PNG, PDF | 最大文件大小：每张图片10MB

安全上传：文件在传输过程中经过加密并安全存储。

目标、病史或问题。

我同意不通过此表单提交任何紧急医疗问题或紧急情况。

我已阅读并同意上述条款。

签名

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我理解此表单仅用于提供信息，并不构成医学诊断或医患关系的建立。任何治疗建议均为初步建议，必须在全面临床评估时亲自确认。

我确认我的照片和信息将仅供 Farzaneh 博士及 Truecare 整形外科与医疗美容中心用于此次虚拟咨询。

我确认我已年满18岁，并且居住在加利福尼亚州（或在提交表单时身处加利福尼亚州）。